自2月15日國家醫保局發布零售藥店納入門診統籌的公告以來，有關該政策落實的進度、支付額度、配套措施等相關信息接連引起行業關注。

近日，藥店圈內的兩起新聞，就與“藥店納入門診統籌”有著千絲萬縷的關系。

01實名制購藥，給門診統籌賬戶“上鎖”

3月28日，海南省醫療保障局發布《關于規范使用有效身份憑證進行醫保結算的公告》，宣布從4月1日起，海南省各定點醫藥機構須嚴格執行實名制就醫購藥等相關規定。

這也就意味著，以后在定點藥店使用醫保統籌購藥，也需要實名制。

不難看出，實名制購藥其實是門診共濟制度改革的一個配套監管政策，有利于醫保基金更合理合規地使用。

據海南省海口市、三亞市多家定點藥店的工作人員反映，現在買藥需要本人手機激活醫保卡后才可以進行報銷。

對此，海南省醫療保障局工作人員表示，本次新規實施主要是為了限制一些違規賣藥的情況，并不影響居民的合規買藥行為。

工作人員還介紹：“以前醫藥機構的工作人員是通過手工錄入的方式，購藥人只需要說一下相關證件號，工作人員錄入系統就可以進行醫保結算，因此就會存在一些不安全的情況，而現在必須持本人有效憑證才能報銷，規避了違規購藥的情況。”

實名制購藥的執行與門診統籌相伴相生。隨著門診共濟保障制度的逐步落實，醫保基金的使用量只會更大了，過去存在的醫保卡盜刷、套刷的風險將增加，而實名制購藥，就相當于給醫保統籌賬戶上了一把鎖，起到重要的監管作用。

實際上，海南并非個例，自2021年《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺后，醫保實名制就醫購藥已陸續在全國各地得到落實。

近期，江西已經開始實施相關的規定。3月17日，江西省醫療保障局發布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》要求，門診統籌定點零售藥店應嚴格執行實名購藥，為參保人員提供門診保障購藥服務時，須核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。

誠然，醫保實名制買藥可以有效防止參保人員的醫保卡、憑證被冒用，但也有人疑惑：門診共濟不是說可以用親屬的醫保卡嗎？新規落地后，是否只有本人持有效身份證件才能買藥？如果家中老人行動不便，子女是否還能使用老人的醫保卡幫助其進行購藥？

對此，《醫療保障基金使用監督管理條例》已經給出了回答：“因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。”

因此，如賣藥人行動不便，子女或其他親屬可以受托在提供身份證明及相關病歷材料的情況下，也可以使用醫保卡實名購買藥品。

02曝光10起典型案例，給門診統籌“清路”

零售藥店納入門診統籌是實施門診共濟保障的重要一環，如今，零售藥店已成為百姓身邊重要的購藥渠道。不僅是實名制購藥，國家醫保局近日曝光的10起典型案例，其實也隱隱在為門診統籌的實施“清路”。

3月30日，國家醫保局曝光了10起定點零售藥店違法違規使用醫保基金的典型案例，涉及醫保基金套現、開具虛假購藥單據為參保人員刷卡返現、藥品進銷存數據不符等違法違規行為。

從罰款數額看，金額最高的藥店被處以違法違規金額2倍罰款，共計約31萬元；而在其他處罰措施方面，也有地方醫保局拒付違法藥店全部保證金及預留金達88萬元，拒付全部未結算醫保基金79萬元，并解除該藥店醫保服務協議，且三年內不得申請醫保定點。

近年來，由于定點零售藥店的數量和各藥店審核單據數量逐步增多，醫保部門的監管壓力會逐步增大。

長期從事醫保問題研究的專家廖藏宜認為，近幾年因為資本的介入和市場的洗牌，不少零散的小藥店基本上被淘汰，藥店已經呈現出顯著的連鎖化和規模化特點，“定點零售藥店是市場主體，具有不同程度的逐利性，一旦監管不到位就會有個別藥店出現鋌而走險的情況。”

而公布出來的種種處罰信息恰恰能彰顯國家醫保局對懲治醫保基金濫用、錯用亂象的決心，給“鋌而走險”的藥店提個醒，震懾暗中作亂的違規行為。

過去，醫保目錄外藥品及保健品串換成醫保目錄內藥品進行結算的行為，在藥店行業屢見不鮮。長此以往，就會影響我國醫保基金的安全性、醫保制度的可持續發展，以及群體保障的公平性。

一方面是違規使用醫保基金行為的泛濫。要知道，醫保基金的“池子”再大、水再多也是有限的，舀水的人多了、取的水超了，剩下能用的自然更少了。這就造成了醫保基金的無效使用，讓那些真正需要看病、需要購藥的人無法及時看上病、吃上藥。

另一方面，監管不到位也會出現“跑冒滴漏”的問題。廖藏宜提醒，單個定點零售藥店的體量雖小，但站在國家的宏觀層面來看，定點零售藥店體量仍舊巨大，“公立醫院做一個手術基金使用量較大，便于監管，而這些藥店大多是小額支付，較為零散，審核的單據量是巨大的，目前對于這些藥店缺乏專業化的監管力量，信息化手段也需要加緊跟上。”

守好醫保基金這個“錢袋子”，將會成為落實門診統籌政策的一道坎，需要監管部門和藥店一同邁過去。除了醫保監管的硬手段以外，也需要軟方式，如可以積極宣傳醫保基金合規合理使用，在定點零售藥店業內形成醫保基金合規合理使用的氛圍，肅清行業風氣。

可以預見，未來5年內，定點零售藥店將會迎來最嚴監管。國家醫保局發布的《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》中就提出了“健全退出機制”等要求，為定點零售藥店的嚴監管定了基調，高強度的檢查或將成為今后的主旋律。

《通知》強調，通過日常監管、智能審核和監控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規行為，對違反有關法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關。

03門診統籌下一步，處方從何而來？

中國醫藥行業的秘密，大多就藏在一張處方之下，掩藏在夾層中的各方利益平衡，正隨著這場改革悄然改變。

簡單來說，過去，職工醫保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障；改革后，則通過“共濟保障”，也就是統籌賬戶報銷部分就醫和購藥費用。

為了配合患者用藥習慣，感受到門診統籌的好處，武漢市已經快速增加5000多家零售藥店進入醫保統籌，幾乎覆蓋全部的醫保定點藥店。

這樣一來，就不難推測，患者想在藥店買藥，享受醫保報銷，就會將大量的處方從醫院中帶出，甚至包括互聯網醫院開出的電子處方。

有觀點認為，門診醫保統籌的開啟，正在建立一種新的購藥秩序。確實，個人賬戶的“縮水”、門診統籌的便利普及，將會潛移默化地改變以往人們的購藥習慣。

那怎么解決處方的問題？現有的例子是，大連鎖藥店憑著更強的資源能力，將開具處方的需求掛靠到有資質的社區醫院，況且，與社區醫院合作的報銷比例更高；對小連鎖而言，可以選擇退一步，租用有資質醫院的互聯網牌照，在這波浪潮中謀得一線生機。對比之下，腰部連鎖的壓力或許更大。

隨著藥價虛高時代的結束，零售藥店進入微利時代，提高精細化管理水平以降低經營成本、提升專業服務能力以提升服務體驗將是未來零售藥店生存發展壯大的必修課。